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Entiendo que en el caso de Fuentes Externas (tales como medios de comunicación o agentes de la ley), la instalación de la Universidad de Colorado está actuando solo como intermediario,

lo que hace posible que las fuentes antes mencionadas se comuniquen conmigo.

Como tal, libero y por el presente acepto mantener la Universidad de Colorado Medicine y/o la Universidad de Colorado y las instalaciones libres e inofensivas de cualquier responsabilidad derivada del uso y/o divulgación de información; entrevista;

fotografía/ video/película; y posterior publicación o difusión.

Entiendo que las entrevistas o sesiones de fotos se llevan a cabo con mi consentimiento y autorización, por lo que asumo toda la responsabilidad.

Entiendo que:

1. Me puedo rehusar a firmar de autorización y que es estrictamente voluntario.

2. Si no firmo esta forma, mi cuidado de la salud y el pago por mi cuidado de salud no seran afectados.

3. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento por escrito, pero si lo hago, no tendrá ningún efecto en alguna acción tomada antes de recibir la revocación.

4. Si el solicitante o destinatario no esta en un plan de salud o proveedor de atención médica, la información publicada puede ser redescubierta por el destinatario y puede ya no estar protegido por las regulaciones federales de privacidad.

5. Entiendo que puedo ver/obtener una copia de la informacion descrita en esta forma, por una razonable cuota de copia, si pregunto por ella.

6. Obtengo una copia de esta forma despues de firmarla.